Biegają od lekarza do lekarza – jednego specjalisty unikają najbardziej

Lekarze znają takich pacjentów doskonale. Zjawiają się regularnie, czasem nawet kilka razy w miesiącu, wciąż z nowymi objawami. Przechodzą szczegółową diagnostykę, odwiedzają kardiologa, gastroenterologa, dermatologa. Wyniki badań są poprawne lub wykazują jedynie drobne odchylenia, które nie tłumaczą nasilonych dolegliwości. W efekcie słyszą zdania, które potrafią frustrować: „To pewnie stres”, „Może warto porozmawiać z psychologiem?”. I tu pojawia się opór.

Choroba psychosomatyczna nie oznacza dolegliwości „wymyślonej”. To realne, fizyczne objawy, w których istotną rolę odgrywają czynniki psychiczne – stres, lęk, tłumione emocje. Organizm reaguje tak, jakby był chory „od środka”, mimo braku poważnych zmian w badaniach. Mechanizm ten jest dobrze opisany przez psychoneuroimmunologię, która bada powiązania między układem nerwowym, hormonalnym a odpornościowym. Przewlekły stres powoduje m.in. długotrwałe podwyższenie poziomu kortyzolu, co zaburza działanie wielu narządów i zwiększa wrażliwość na ból.

Powodów unikania wizyty u psychologa, czy psychiatry jest kilka. Po pierwsze – stygmatyzacja. Wciąż w niektórych środowiskach panuje przekonanie, że pójście do psychologa to „przyznanie się do słabości” lub dowód na poważną chorobę psychiczną. Po drugie – brak wiedzy o tym, że psychoterapia może realnie złagodzić objawy somatyczne. Po trzecie – mechanizm zaprzeczenia: jeśli ciało boli, to „problem musi być w ciele”, a nie w emocjach. Wreszcie – nadzieja na cudowną diagnozę, która wytłumaczy wszystko i pozwoli leczyć się tabletką.

Wyobraźmy sobie osobę pod stałą presją w pracy. Codzienny stres uruchamia reakcję „walcz lub uciekaj”: przyspieszone tętno, wzrost ciśnienia, napięcie mięśni, spłycony oddech. Jeśli ten stan utrzymuje się miesiącami, organizm zaczyna traktować go jak nową normę. W efekcie mogą pojawiać się –  między innymi:

• bóle głowy (skurcz naczyń i mięśni);
• problemy trawienne (zaburzenia perystaltyki jelit, nadprodukcja kwasu żołądkowego);
• uczucie ucisku w klatce piersiowej.

Te objawy są realne – pacjent naprawdę cierpi. Jednak ich źródłem jest przewlekłe pobudzenie układu nerwowego, a nie choroba narządu.

Pacjenci z migrenami często opowiadają, że ból pojawia się po trudnym spotkaniu, konflikcie w pracy czy rodzinnej awanturze. Osoby z zespołem jelita drażliwego potrafią przez tygodnie unikać wychodzenia z domu z obawy przed nagłą biegunką – a każdy stresujący telefon od szefa może wywołać skurcze jelit. Bywa, że ktoś trafia na SOR z uciskiem w klatce piersiowej, przekonany o zawale, a po wykluczeniu choroby serca okazuje się, że to atak paniki. 

Podobny mechanizm dotyczy wysypek i pokrzywek, które nie reagują na leczenie alergiczne, ale ustępują po rozwiązaniu konfliktu emocjonalnego. Nie brakuje też przypadków przewlekłych bólów pleców czy karku, które nie mają odzwierciedlenia w rezonansie czy RTG – a jednak znikają, gdy pacjent nauczy się technik relaksacji i rozładowywania napięcia mięśniowego.

Choć może się wydawać, że przypadki niewyjaśnionych dolegliwości to rzadkość, statystyki pokazują coś zupełnie innego. Według Światowej Organizacji Zdrowia nawet 30% wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej dotyczy pacjentów, u których nie udaje się znaleźć medycznej przyczyny objawów. W niektórych grupach – zwłaszcza u osób cierpiących na przewlekłe zmęczenie czy bóle wielonarządowe – odsetek ten sięga połowy wszystkich przypadków.

Podobne wnioski płyną z klasycznego badania opublikowanego w American Journal of Medicine. Analiza 14 najczęściej zgłaszanych objawów wykazała, że w od 16% do 52% sytuacji nie udało się wskazać uchwytnej przyczyny organicznej. Dla przewlekłego bólu brzucha było to 38%, dla zawrotów głowy – 40%, a dla przewlekłego zmęczenia – 36%.

Przegląd opublikowany w Lancet potwierdza, że tzw. „medically unexplained symptoms” (MUS) występują u co czwartego pacjenta w gabinetach lekarzy rodzinnych. Co więcej, raport brytyjskiego NHS wskazuje, że przypadki o podłożu psychosomatycznym generują nawet 10% całkowitych kosztów opieki zdrowotnej i odpowiadają za 20–30% skierowań do specjalistów.

To pokazuje, że zjawisko nie jest marginesem medycyny, lecz powszechnym i kosztownym problemem, który wymaga innego spojrzenia niż kolejne badanie obrazowe czy kolejny zestaw analiz laboratoryjnych.

W literaturze opisano przypadek 35-letniej kobiety z uporczywymi bólami brzucha, która w ciągu dwóch lat przeszła kilkanaście badań endoskopowych i trzy tomografie komputerowe. Wyniki były prawidłowe. Dopiero terapia ukierunkowana na radzenie sobie z traumą po wypadku drogowym, w którym zginął jej partner, spowodowała ustąpienie dolegliwości.

Podobnie mężczyzna w wieku 42 lat, hospitalizowany z powodu nawracających bólów w klatce piersiowej i kołatania serca. Po wykluczeniu choroby wieńcowej skierowano go do psychiatry, gdzie zdiagnozowano zaburzenia lękowe. Leczenie farmakologiczne i psychoterapia przyniosły całkowitą remisję objawów.

Psychosomatyczne wyjaśnienie nigdy nie powinno być „skrótem” od rzetelnej diagnostyki. Bóle w klatce piersiowej wymagają oceny pod kątem chorób serca, krwawienia z przewodu pokarmowego – endoskopii, a nagłe ubytki neurologiczne – pilnego badania obrazowego. Dopiero gdy przyczyny organiczne zostaną wiarygodnie wykluczone, sensowne jest rozważenie wpływu czynników psychicznych. Takie podejście zalecają wytyczne: minimalizuje ryzyko przeoczenia choroby, a jednocześnie ogranicza nadmierne badania.

Skuteczność mają metody, które działają zarówno „od głowy”, jak i „od ciała”. Terapie poznawczo-behawioralne uczą rozpoznawania mechanizmów lęku, katastrofizacji i unikania, które napędzają objawy. Techniki relaksacyjne i oddechowe, takie jak medytacja, obniżają pobudzenie układu współczulnego. Regularny ruch poprawia wrażliwość na sygnały z ciała (interocepcję) i modulację bólu. W zaburzeniach lękowych czy depresji bywa potrzebna farmakoterapia, która stabilizuje objawy na tyle, by praca psychologiczna była możliwa. Coraz więcej danych potwierdza, że połączenie metod daje najlepsze efekty.

Kluczową rolę pełni tor bólu zstępującego: gdy jesteśmy zestresowani, spada działanie endogennych układów przeciwbólowych, a rośnie czujność na sygnały z narządów. To dlatego ten sam bodziec – np. rozciągnięcie jelita – może być odczuwany jako zwykły dyskomfort albo jako ból nie do zniesienia. Zjawisku temu towarzyszy hiperalgezja trzewna, dobrze opisana w literaturze dotyczącej zespołu jelita drażliwego. Dodajmy do tego efekt nocebo: lęk przed chorobą nasila objawy i pogarsza wyniki leczenia, nawet gdy leczenie jest obiektywnie właściwe.

Terminy te się przenikają. „Zaburzenia czynnościowe” to objawy bez uchwytnej przyczyny strukturalnej, ale z rozpoznawalnymi wzorcami – od IBS i fibromialgii po zespół przewlekłego zmęczenia. Wspólne cechy: rozchwianie osi stresu HPA, nadwrażliwość układu nerwowego i nieadaptacyjne radzenie sobie z emocjami.

Bieganie od lekarza do lekarza w poszukiwaniu „tego jednego” badania, które wszystko wyjaśni, bywa długą i frustrującą drogą. Czasem odpowiedź leży nie w kolejnym rezonansie czy endoskopii, ale w gabinecie psychoterapeuty. Unikanie tego kroku z powodu wstydu lub niewiedzy może przedłużać cierpienie na lata. A przecież uznanie roli psychiki w chorobie to nie porażka – to często pierwszy krok do prawdziwego zdrowienia.

• World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. 2017.
• Kroenke K., Mangelsdorff A.D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. American Journal of Medicine, 1998.
• Barsky A.J., Orav E.J., Bates D.W. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Archives of General Psychiatry, 2005.
• Sapolsky R.M. Why Zebras Don't Get Ulcers. Holt Paperbacks, 2004.
• Sternberg E.M. The Balance Within: The Science Connecting Health and Emotions. W.H. Freeman, 2000.
• Henningsen P., Zipfel S., Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet, 2007.
• Lacy B.E. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology, 2021.
• Templin C. et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine, 2015.
• Creed F., Henningsen P., Fink P. (eds.) Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress. Cambridge University Press, 2011.