Zastrzyk Zdrowia: „Nietrzymanie moczu to problem, który dotyczy każdego wieku”. Rozmowa z dr. n. med. Krzysztofem Dąbrowskim

Dr n. med. Krzysztof Dąbrowski – specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, kierownik Oddziału Położniczo-Ginekologicznego oraz Ginekologii Onkologicznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Rybniku. Zajmuje się kompleksową opieką nad pacjentkami w zakresie ginekologii, w tym diagnostyką i leczeniem nietrzymania moczu oraz problemów urologicznych u kobiet. Dr Dąbrowski ma wieloletnie doświadczenie kliniczne i operacyjne, specjalizując się w nowoczesnych, małoinwazyjnych metodach leczenia. Jego zainteresowania obejmują również profilaktykę zdrowia intymnego oraz terapię zaburzeń w obrębie narządów rodnych. Aktywnie uczestniczy w szkoleniach i kursach, dzieląc się swoją wiedzą z młodszymi lekarzami oraz pacjentkami.

Czym jest nietrzymanie moczu?
Najprościej rzecz ujmując, jest to brak możliwości utrzymania kontroli nad trzymaniem moczu, co w konsekwencji przejawia się tym, że możemy gubić mocz w różnych sytuacjach. Teoria bardziej złożona zahaczająca o podstawy biofizyki mówi, że to jest sytuacja, w której ciśnienie w pęcherzu moczowym jest wyższe, niż ciśnienie zamykające cewkę moczową. Te dwie siły ze sobą konkurują i ciśnienie w cewce przegrywa tę konkurencję. Wtedy dochodzi do gubienia moczu.

Czy to jest problem, który dotyczy tylko kobiet starszych, czy też także młodszych pacjentek?
Jest to choroba populacyjna, cywilizacyjna. Szacunki mówią o około dziesięć procent populacji na świecie, także w Polsce, ma z tym problem. Dotyczy to obu płci. W statystykach widzimy, że kobiety są na gorszej pozycji. Jednak także co piąty mężczyzna boryka się z tą przypadłością. W grupie kobiet, w zależności od wieku, mamy do czynienia z nietrzymaniem moczu nawet u 80 procent . Grupą najbardziej obciążoną są pacjentki zbliżające się do menopauzy. W grupie między czterdziestym a sześćdziesiątym rokiem życia jest to 60 procent, natomiast po siedemdziesiątym piątym roku życia ta statystyka jest jeszcze gorsza, to prawie 80 procent. Jest to jednak choroba każdego wieku, spotykamy się z tym problemem także u małych dzieci. Tu przykładem takiej jednostki chorobowej jest moczenie nocne. Dużą grupę chorych stanowią kobiety z genetycznym defektem tkanek. Te tkanki eksploatują się zdecydowanie szybciej, niż u zdrowych kobiet.

A jakie są inne najczęstsze przyczyny tego problemu?
To proces, którego niestety nie jesteśmy w stanie zatrzymać mimo świetnie rozwiniętej medycynie przeciwstarzeniowej. Ciąża, wielokrotność ciąż, poród drogami natury, poród dużych dzieci-to przyczyny. Proces porodu fizjologicznego jest niewątpliwie obciążający i jest jednym z głównych czynników powstawania tej przypadłości. Nie bez zaznaczenia jest styl życia, czynniki genetyczne, wspomniane defekty tkanek, ich słabość. Nikotyna, palenie przewlekłe jest generalnie szkodliwe w każdym aspekcie zdrowia, w nietrzymaniu moczu zdecydowanie to bardzo istotny powód. Waga ciała ma przeogromne znaczenie i oczywiście element neurogenny, czyli pochodzący z układu nerwowego. Tak dzieje się w przypadku chorób wieku starczego, które upośledzają pracę układu nerwowego. Na przykład choroba Parkinsona, sytuacje po udarach.

Panie doktorze, a jaki mamy typy nietrzymania moczu i czym one się od siebie różnią?
Dominująca część przypadków nietrzymania moczu, to jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Czyli sytuacja, w której pod wpływem wzrostu ciśnienia podczas: dźwigania, chodzenia, biegania, skakania, śmiechu. Wtedy rośnie ciśnienie w brzuchu i wywiera presję na pęcherz moczowy, a on z kolei na cewkę. I to jest najczęstsza forma nietrzymania moczu. W starym piśmiennictwie szacowano, że to około 80 procent.

Dzisiaj ta statystyka uległa zmianie. 60 procent to wysiłkowe przypadki nietrzymania moczu, reszta to przyczyny neurologiczne i forma tak zwanego pęcherza nadreaktywnego, czyli sytuacji, w której układ nerwowy źle współgra z mięśniówką pęcherza i wymusza wybieranie  moczu. Nietrzymanie moczu może wynikać z wielu mechanizmów, bywa też złożone z kilku przyczyn jednocześnie.

Kiedy kobieta powinna zgłosić się do lekarza? Jak rozpoznać ten moment?
Myślę, że w czasie rutynowej profilaktyki ginekologicznej powinno to wyniknąć. Dzisiaj jesteśmy mocno uwrażliwieni na ten temat. Każdy z nas czuje swoje ciało, wie, jak się ono zachowuje; czy zachowuje się prawidłowo, czy nie. Jeżeli nie będziemy bagatelizować pewnych sygnałów, to myślę, że każdy świadomy człowiek jest w stanie kojarzyć, że organizm pracuje nieprawidłowo. Jeśli taka sytuacja nie jest epizodyczna, bo każdemu z nas potencjalnie może przydarzyć się zgubienie moczu, to powinniśmy porozmawiać o tym problemie z lekarzem.

Wiele kobiet wstydzi się mówić o tym problemie, jak Pan jako lekarz pomaga kobietom przełamać tabu?
Niestety dalej jest to temat bardzo wstydliwy. Staramy się w gabinecie ginekologicznym rozmawiać z pacjentką i wypytywać o różnego rodzaju schorzenia, bo bardzo często mamy do czynienia z sytuacją, że pacjentka zgłasza się na wizytę ginekologiczną, chce zrobić rutynowe badania – cytologię, USG – i jak zaczniemy drążyć, okazuje się, że jest problem z nietrzymaniem moczu. Ważną rolę pełni taka właśnie rozmowa z lekarzem, to jak ginekolog poprowadzi wywiad, w jaki sposób pyta i jak potrafi otworzyć pacjentkę.

Jak problem nietrzymania moczu może wpływać na życie intymne kobiet?
W bardzo znaczący sposób. Są pacjentki, które otwarcie deklarują, że ich życie seksualne przestało istnieć, a głównym powodem jest strach, stres, poczucie obniżenia wartości z tego właśnie powodu.

Jak wygląda diagnostyka? Jakie badania są wykonywane, aby postawić diagnozę?
Mimo że jest to bardzo złożony problem, to postawienie diagnozy może być bardzo proste. Kluczem do sukcesu jest odpowiednia rozmowa i odpowiedni wywiad z pacjentką. To może być autorski wywiad lekarza, ale możemy też korzystać z gotowych kwestionariuszy, które punkt po punkcie mają wyszczególnione pytania, które powinniśmy pacjentce zadać.

Na podstawie sumy odpowiedzi jesteśmy w stanie wstępnie określić, z jakim rodzajem nietrzymania moczu mamy do czynienia i jak silnym, bo nietrzymanie moczu ma stopnie nasilenia. Uważam, że wywiad nastawiony na pytania związane z sytuacjami, kiedy problem się pojawia, czy występuje w nocy, czy pacjentka idąc do sklepu musi znać mapę toalet, jest w stanie zdiagnozować nam, jaki typ nietrzymania moczu występuje u pacjentki.

Czy operacja jest rozwiązaniem tego problemu?
Wszystko zależy od tego, jak szybko zgłosimy się do lekarza i jak wczesny jest to proces. Statystycznie można powiedzieć, że jeżeli weźmiemy pod lupę dwie kobiety – jedna będzie miała 30 lat i będzie miała nietrzymanie moczu, a druga będzie miała 70 lat – to łatwiej będzie zaproponować młodszej pacjentce zachowawcze metody leczenia. W drugim przypadku praktycznie jednym rozwiązaniem, które będzie miało subiektywną, ale znaczącą poprawę, to może być wyłącznie operacja.

Te zachowawcze metody to wszelkiego rodzaju nawyki, które mają za zadanie, bez konieczności stosowania leków czy operacji, uzyskanie poprawy nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu według opinii wielu lekarzy jest pewnego rodzaju inwalidztwem i niestety może zaistnieć sytuacja, że nie będziemy w stanie tego problemu wyleczyć w 100 procentach, a jedynie zrehabilitować do pewnego poziomu satysfakcji, który u jednej osoby będzie satysfakcjonujący, a u innej – nie.

Czy ćwiczenia mogą pomóc? Jaka jest ich rola?
Ćwiczenia są podstawową metodą działania na początku. Nic nie kosztują, można je robić samemu, ćwiczyć w dowolnym miejscu. Musimy tylko nauczyć się rzetelności i powtarzalności. Jak w każdym treningu, sukces trzeba wypracować, a efekt musimy podtrzymywać. Dużym problemem jest to, że nie mamy dobrej edukacji pacjentek, jeżeli chodzi o sposób trenowania mięśni. Na szczęście mamy dziś fizjoterapeutów urologicznych i uroginekologicznych, którzy centralizują się w swoim działaniu na tym konkretnym problemie.

Fizjoterapeuci mają bardzo dobre narzędzia do tego, żeby nauczyć kobietę odpowiedniej pracy mięśni i zalecałbym, żeby każda pacjentka, która realnie i poważnie podchodzi do tego problemu, skorzystała z takiej porady. Specjaliści za pomocą odpowiednich elektrod i komputera są w stanie zobaczyć, w jakiej grupie mięśniowej usytuowana jest przyczyna dolegliwości, czy ten problem polega na rozluźnieniu struktury mięśni, czy wręcz odwrotnie – na skurczu. Ważne jest, by znać źródło i rozpoznać, czy to jest problem skurczowy, czy rozluźnieniowy, a także nauczyć się na podstawie wizji realnej, podczas tego ćwiczenia, jak mięśnie pracują, jak wykonać skurcz, kiedy go wykonać, jak długo utrzymać fazę napięcia i kiedy tę fazę rozluźnić.

A laser?
Środowisko urologów jest sceptycznie nastawione do tej formy leczenia. Ja osobiście korzystam z tej metody jako elementu zachowawczego leczenia. Nie mogę powiedzieć, że to jest narzędzie, które w 100 procentach wyleczy nietrzymanie moczu. Stosowany jako jeden z elementów terapii, jako kolejna cegiełka, którą proponujemy pacjentce w szerokim portfolio różnych zabiegów, laser w mojej opinii odgrywa jedną z kluczowych ról.

Nawet jeżeli nie poprawi nietrzymania moczu w istotny medyczny sposób, to wiązka laserowa zdeponowana w obrębie narządów rozrodczych pozytywnie wpływa na całą tę okolicę. Subiektywne odczucie często wygląda w ten sposób, że pacjentka mówi, że nietrzymanie moczu się nie poprawiło, ale ma wrażenie, że struktura lepiej tam pracuje, lepiej się zachowuje w pewnych sytuacjach. I jest to dobry sygnał i pomaga w terapii.

A czy operacja załatwia ten problem chorobowy? Jak dzisiaj wygląda nowoczesne leczenie chirurgiczne?
Skuteczność operacji uroginekologicznych to 90 kilka procent, więc nie jesteśmy w stanie nietrzymania moczu wyleczyć w stu procentach. Jesteśmy jednak w stanie dzisiaj bardzo pomóc pacjentkom. Nowoczesna forma typowo chirurgiczna sprowadza się do tego, że dysponujemy małoinwazyjnymi operacjami. To operacje minimalistyczne, zmodyfikowane. Stare, klasyczne operacje zmodyfikowaliśmy tak, żeby uzyskać ten sam efekt, najmniej ingerując. Wyspecjalizowaliśmy się w operacjach laparoskopowych w nietrzymaniu moczu.

W naszym ośrodku złotym standardem w pewnej grupie pacjentek staje się operacja metodą laparoskopową, gdzie nie wchodzimy do brzucha, tylko operujemy w przestrzeniach międzypowięziowych. Pacjentka ma klasycznie, jak w typowej laparoskopii, dziurki na brzuchu, natomiast narzędzia nie są wprowadzane do jamy brzusznej, tylko do warstwy między otrzewną a powięzią mięśni. Tam gaz, którym sobie torujemy drogę, robi przestrzeń i w tej przestrzeni dostajemy się do spojenia łonowego, gdzie wykonujemy nowoczesną operację. Unikamy potencjalnie uszkodzeń narządów wewnętrznych: jelit, przewodu moczowego, dużych naczyń, które w tym obrębie się znajdują.

Operacja w porównaniu do innych metod może mieć największą skuteczność, jeżeli chodzi o trwałość leczenia nietrzymania moczu. Statystyki mówią, że pięcioletnia skuteczność utrzymuje się najczęściej na poziomie kilkudziesięciu procent. Zawsze jednak trzeba mieć świadomość, że mimo tego, że są to małe zabiegi, to niestety zawsze jest ryzyko niepowodzeń i potencjalnych powikłań.

Czy nietrzymanie moczu może współistnieć z innymi chorobami?
Bardzo często współistnieje, bardzo często jest wynikiem innych chorób. Jeżeli mielibyśmy wymienić takie podstawowe choroby, to oczywiście: cukrzyca, choroby neurologiczne, obniżenie narządu rodnego, wypadający narząd rodny, który uciska drogi moczowe. Po operacji korygującej, czasem zanim organizm nauczy się nowej pracy, nowej funkcji, to mamy niestety do czynienia z przemijającym gubieniem moczu.

Może też być sytuacja, że po korekcji wypadania narządu rodnego nietrzymanie moczu utrzymuje się stale i takie pacjentki wymagają z reguły planu działania operacyjnego. Bardzo często jest to plan, który polega na tym, że musimy wieloetapowo operować. Najczęściej są to dwie operacje – najpierw operacja korygująca wypadanie narządu rodnego, a potem operacja korygująca wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Jakie miałby Pan rady dla kobiet, które chcą zadbać o swoje zdrowie, uniknąć problemów z nietrzymaniem moczu?
Przede wszystkim aktywność fizyczna, to jest coś, co w dzisiejszych czasach stało się już normą zdrowego społeczeństwa. Unikanie mocno moczopędnych środków, unikanie alkoholu, nie palenie tytoniu, regularne wizyty ginekologiczne i otwartość na tematy zdrowia intymnego.